カナダの病院の秘密: 彼らが犯し続ける致命的な間違い

Mar 29, 2024

カナダの病院における「意図せぬ危害」の本当の規模は不明である。 法的特権により公開が禁止されている

2010年7月の午後、アンナ・マリア・フィオッコさん（当時62歳）は漏れやすい心臓弁を治す手術を受けた。 彼女は、7年後に裁判官が「治療上の事故による」判決を下すことになる「不幸な犠牲者」である対麻痺の男性を目覚めさせた。

「なぜ私はこんなことになってしまったのでしょうか？」 アンナさんの夫、ドナルド・マックナイトさんは、術後3カ月後、最初の経過観察の予約のために車椅子で到着したとき、妻が心臓外科医に尋ねたことを覚えている。 家族によると、「何かが起こる」と彼女は言われたという。

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「何よりもまず危害を加えないこと」は、古くから伝わる永続的な医療倫理であるが、患者安全の専門家であるダレル・ホーン氏は、ある朝その意図を持って出勤した医師や看護師にまだ会ったことがなく、何百人と面談したこともないが、故意に人を傷つけること。

しかし、ほとんどの州や準州が最もひどいものも含めて「患者の安全に関するインシデント」を公的に報告していないにもかかわらず、カナダの病院では毎年何万人もの人々に意図せぬ危害が起きている。 生命を脅かす薬の失敗、クランプ、スポンジ、または手術後に体内に残ったその他の「異物」、患者を動員したり向きを変えなかったりすることによる致命的な褥瘡は、下層の組織を蝕み、皮膚の層を貫通して骨を露出させます。

カナダの病院では毎年最大23,750人が有害事象を経験し、その後、予防可能なミス、事故、「臨床的不幸」と呼ばれることもあるがために死亡しているという重大な報告書が発表されてから20年近くが経ったが、病院における患者への危害は依然として致命的である。脅威。

本当の規模は不明。 カナダ保健情報研究所によると、2021年から2022年の入院17件に1件、つまり240万件の入院のうち約14万件が、治療や長期入院を必要とするほどの有害な事象の兆候を経験したという。 新型コロナウイルス以前は、これは 18 人に 1 人でした。しかし、統計だけではすべてがわかりません。 救急治療室での危害は捕捉されず、「ヒヤリ・ハット」や誤診による危害、リハビリや精神的ケアでの危害、病院内で始まり帰宅するまで発見されなかった危害も捕捉されない。

この数字も無味乾燥な統計であり、その被害を経験した人々を除いて、詳細や声、人間の物語は含まれていない。 重大な事件に関与した病院職員に対し、自分たちの発言が自分たちに不利に利用されることを恐れることなく、自由かつ率直に捜査で発言することを奨励することを目的とした法的特権法は、恐るべき秘密の覆いを提供していると患者安全擁護者らは指摘する。 ホーン氏らの最近の報告によると、被害者は「十分かつ確実な説明」を拒否されることが多く、生き残った患者や家族は数カ月、場合によっては数年後も「何が起こったのか？」と疑問に思うことになる。

病院にはミスが起こったことを公表する義務があるが、インシデント調査の最後にどのような「事実」を家族と共有すべきか、あるいは何が予防可能な危害を構成するのかについてさえ、かなりの混乱がある。 研究者らの報告によると、カナダ全土で起きた出来事の「用語、分類、追跡」については統一見解が存在しないという。

カナダ全土で重大な事件を調査してきたホーン氏は、「愛する人が亡くなった後、医療ミスが起きたことを知りながら家族が退院することは非常に稀だ」と述べた。

スタッフへのインタビューは調査のみを目的としており、まれな犯罪行為が検出されない限り、そしてこれらのいずれにも犯罪行為が非常にほとんどない限り、すべては特権の傘の下にあるとホーン氏は述べた。 「その日に何が起こったかについて看護師や医師が（捜査官に）語った内容は決して公表されません。」